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FORMULAIRE DE CANDIDATURE A L’ELECTION EUROPEENNE

JUIN 2009

1. Renseignements personnels et coordonnées

Civilité:

Nom:

Prénom:

Email:

Adresse:

Code postal:

Ville:

Date de naissance:

Lieu de naissance:

Profession:

Téléphone fixe:

Téléphone mobile:

Fax:

Adhérent MCD :

N° de carte : (Si vous êtes adhérent (e) (es)

Permis de conduire :

Si oui, classe :

N° de Permis :

2. RESPONSABILITES PASSEES OU ACTUELLES :

Saisissez le code de sécurité:

a. Dans le MCD

b. Dans une Association

c. Dans un mouvement politique

d. Au sein d’une institution

3. MOTIVATION (Remplir ce cadre ou joindre une lettre de motivation) :

Je certifie l'exactitude des informations fournies ci-dessus:

Joindre l'extrait du casier judiciaire modèle n°3 – datant de moins de trois mois – pour tous les candidats
(CASIER JUDICIAIRE – 107 Rue de Landreau – 44079 NANTES CEDEX 01 - https://www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/EJE20)
Les candidatures devront parvenir au MCD à l’adresse du siège social : Jacqueline HAMADI – 94 avenue Jules Quentin -
92000 NANTERRE pour le 20/05/2009 dernier délai, cachet de la poste faisant foi.